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通過電子病歷的發(fā)展歷程和技術(shù)架構(gòu)，研究電子病歷系統(tǒng)和區(qū)域醫(yī)療信息共享之間的關(guān)系，提出電子病歷為區(qū)域醫(yī)療信息的調(diào)閱、歷史查詢、質(zhì)量監(jiān)控和共享分析等提供支持的要求和方式，以設(shè)計能滿足區(qū)域醫(yī)療信息共享需要的電子病歷系統(tǒng)。 當(dāng)前，區(qū)域衛(wèi)生信息化已成為醫(yī)院信息化發(fā)展的熱點。區(qū)域衛(wèi)生信息化中對區(qū)域醫(yī)療信息共享已不僅僅局限于醫(yī)囑處方、檢驗檢查報告等內(nèi)容，對病程描述等病歷文書內(nèi)容的共享也提出了要求。因此，各聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立一個相對比較完善的電子病歷系統(tǒng)也已成為區(qū)域醫(yī)療信息共享進(jìn)一步發(fā)展的基礎(chǔ)。 一、 符合區(qū)域醫(yī)療信息共享要求的電子病歷架構(gòu) 1 電子病歷的發(fā)展歷程 計算機(jī)在病歷管理中的應(yīng)用，大致經(jīng)歷了3個階段：第1階段是用于貯存和管理病歷文件（如病案首頁、科研病歷等）；第2階段是用于出院病歷的數(shù)據(jù)庫管理；第3個階段是通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，輸入和存貯病人的基礎(chǔ)資料、醫(yī)囑、各項臨床檢查結(jié)果和醫(yī)學(xué)圖像等資料，形成規(guī)模巨大的病歷信息庫。 電子病歷系統(tǒng)要為區(qū)域醫(yī)療信息共享提供支撐服務(wù)，本身的架構(gòu)必須滿足共享的要求。早期的電子病歷系統(tǒng)大多采用二維關(guān)系表設(shè)計以及存儲，隨著應(yīng)用的深入，已經(jīng)越來越不能滿足臨床要求。這種架構(gòu)導(dǎo)致電子病歷的操作速度慢、界面不友好、專科支持差、修改響應(yīng)慢、后期統(tǒng)計查詢困難等問題。因此，我們必須采用符合結(jié)構(gòu)化要求的技術(shù)架構(gòu)來解決。 2 電子病歷的技術(shù)架構(gòu) 以我院電子病歷系統(tǒng)技術(shù)架構(gòu)為例，采用全結(jié)構(gòu)化設(shè)計，基于.NET平臺的三層構(gòu)架，客戶端使用C#開放的Winform界面，這樣既保證了客戶端的運行速度，也實現(xiàn)了展示層、應(yīng)用層和數(shù)據(jù)層的分離。前臺使用DHTML完成病歷書寫工具,從技術(shù)上既實現(xiàn)了靈活的錄入方式，又可以按質(zhì)控要求實現(xiàn)關(guān)鍵內(nèi)容控制。后端采用XML進(jìn)行數(shù)據(jù)存儲，為科研數(shù)據(jù)的檢索提供了方便。我們還在電子病歷中引入SOA架構(gòu)，為實現(xiàn)院內(nèi)和院際的電子病歷調(diào)閱提供支撐服務(wù)。 圖1：電子病歷的技術(shù)架構(gòu) 二、 電子病歷對區(qū)域醫(yī)療信息共享的支撐 衛(wèi)生部發(fā)布的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》（征求意見稿）中指出，現(xiàn)階段我國電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化工作首要目的是滿足區(qū)域范圍醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的臨床信息交換和共享需要，實現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同，解決居民“看病難、看病貴”等社會焦點問題。由此可見，電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作開展所必需的業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)，也是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷建設(shè)是實現(xiàn)區(qū)域范圍以居民個人為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同服務(wù)的前提基礎(chǔ)。它不僅能保證健康檔案“數(shù)出有源”，還能有助于規(guī)范臨床路徑、實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力。 1. 對醫(yī)療信息調(diào)閱的支撐 電子病歷是對病人在院期間整個醫(yī)療過程的記錄和總結(jié)，是醫(yī)生對病人進(jìn)行正確診治的科學(xué)依據(jù)。電子病歷系統(tǒng)首先需要為醫(yī)療信息的采集及調(diào)閱提供便捷、穩(wěn)定的支撐手段。 1.1 院內(nèi)病歷信息調(diào)閱 電子病歷具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等實用性，是臨床、教學(xué)和科研的重要資料來源。其最大的優(yōu)點是醫(yī)生可以隨時在任何一個終端通過電子病歷系統(tǒng)，調(diào)閱患者的電子信息資料，可以真實地反映病情及治療效果，取得更生動、直觀、可靠的診治效果。 目前，我院電子病歷系統(tǒng)保存著所有的病歷數(shù)據(jù)，包括醫(yī)生寫入的病歷數(shù)據(jù)、病程記錄，從醫(yī)療設(shè)備采集到的醫(yī)學(xué)影像、各種檢查檢驗數(shù)據(jù)、生命體征數(shù)據(jù)等。 在電子病歷系統(tǒng)中，我們提供一體化病人綜合視圖（見圖2）。通過病人綜合視圖，醫(yī)護(hù)人員可以了解病人在一段周期內(nèi)的呼吸、脈搏體溫、出入水量等基本生理指標(biāo)的變化。醫(yī)生也可以設(shè)定需要觀察的某個檢驗指標(biāo)結(jié)果，察看該檢驗指標(biāo)在這段周期內(nèi)的變化情況。系統(tǒng)還提供了病人的本次以及歷次住院的各種病歷，方便醫(yī)護(hù)人員全面了解和分析病人各方面的情況。 圖2：一體化病人綜合視圖 1.2 區(qū)域醫(yī)療信息調(diào)閱 電子病歷系統(tǒng)不僅為醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)護(hù)人員提供調(diào)閱支持，還為實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)多家醫(yī)院醫(yī)療信息共享提供數(shù)據(jù)支持。 通過醫(yī)療信息的共享，可以最大程度的避免重復(fù)檢查檢驗，減少病人負(fù)擔(dān)。可以節(jié)省購買檢查檢驗設(shè)備的支出，提升大型檢查檢驗設(shè)備的利用效率，減少醫(yī)療資源的浪費。 以上海醫(yī)聯(lián)工程為例。該工程是為所轄市級醫(yī)院之間建立的一個信息交換共享集成平臺。該平臺與各所轄醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)銜接，在醫(yī)院之上建立電子診療信息檔案，實現(xiàn)跨醫(yī)院的患者臨床診療信息共享。凡上海市持社保卡就醫(yī)的患者在“醫(yī)聯(lián)工程”聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)時，經(jīng)授權(quán)的醫(yī)生可以通過醫(yī)生工作站調(diào)閱該患者在本院以及其他聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的就診記錄、門診處方、住院病案首頁、檢驗檢查結(jié)果，并可以調(diào)閱到部分市級醫(yī)院拍攝的醫(yī)學(xué)影像。而電子病歷的上傳和調(diào)閱是其中重要的部分。 2. 對醫(yī)療信息質(zhì)量的支撐 醫(yī)療信息在區(qū)域內(nèi)的跨院調(diào)閱對醫(yī)療信息的質(zhì)量提出了更高要求。作為醫(yī)療信息共享的數(shù)據(jù)源，電子病歷系統(tǒng)必須對滿足醫(yī)療信息質(zhì)量提供支撐。 2.1. 電子病歷的數(shù)據(jù)質(zhì)量要求 通過建立電子病歷系統(tǒng)，管理部門可以隨時對全院各科室患者的病歷進(jìn)行檢查，及時發(fā)出整改意見，解決病歷書寫時限的監(jiān)控問題，為實現(xiàn)病歷信息的整合、檢索、共享和監(jiān)控等功能奠定了良好的基礎(chǔ)，取得明顯的效果;同時規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，確保了醫(yī)療信息所需的安全性、再現(xiàn)性。 以我院為例,一般在電子病歷數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)上主要通過以下幾個方面來實現(xiàn)。包括規(guī)范化模板文書、結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)引用和多維度質(zhì)量監(jiān)控。 2.1.1. 規(guī)范化模板文書 電子病歷根據(jù)法律法規(guī)中對病歷書寫的要求，形成結(jié)構(gòu)化的病歷模板。電子病歷通過編輯病歷模板，可以規(guī)范對醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療文書書寫的要求，提高病歷書寫質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯現(xiàn)象。 在我院提供二級模板：院級規(guī)范模板和科室病種模板。院級規(guī)范模板以衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范為藍(lán)本形成，而各科室可在院級模板基礎(chǔ)上，按病種對內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，形成各科室的單病種模板。 同時，醫(yī)學(xué)文書的模板具有一定的復(fù)雜度，前后文之間存在特定的邏輯關(guān)系，為此在模板中應(yīng)支持多層嵌套邏輯。我們采用DPC（動態(tài)段落控制）技術(shù)，更好地解決如何規(guī)范書寫與文書復(fù)雜性之間的平衡。 2.1.2. 結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)引用 電子病歷文書集合了病人各種檢查檢驗結(jié)果，需要整合其他輔助檢查檢驗資料并反映在病人的描述中。在結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的引用，醫(yī)護(hù)人員可以很方便地從PACS、LIS、體檢等應(yīng)用系統(tǒng)將病人的檢查檢驗報告導(dǎo)入到電子病歷系統(tǒng)。 圖3：結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)引用 2.1.3. 多維度質(zhì)量監(jiān)控 為了加強(qiáng)病歷內(nèi)涵質(zhì)量，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)建立多維度質(zhì)量控制體系，按控制類型包括流程控制、時間控制、內(nèi)容控制、角色控制等。例如：入院8小時以內(nèi)必須填寫入院錄，否則病程錄不能填寫；簽開出院小結(jié)前必須填寫完病案首頁等等。按控制手段：分為強(qiáng)制執(zhí)行、強(qiáng)制阻止、警示留檔。按控制時效：分為預(yù)先提醒、流程中實時控制、事后篩查警示。我們在新的電子病歷系統(tǒng)中對這些要求進(jìn)行了細(xì)化分解，比如術(shù)前備血及輸血同意書必須簽字，醫(yī)生使用電子病歷系統(tǒng)簽開手術(shù)申請單時，系統(tǒng)會自動對醫(yī)生進(jìn)行提醒簽字。 通過建立電子病歷系統(tǒng)，質(zhì)控部門可以通過事后督察的提示項來進(jìn)行最終的質(zhì)量檢查，管理部門可以隨時對全院各科室患者的病歷進(jìn)行檢查，及時發(fā)出整改意見，解決了病歷書寫時限的監(jiān)控問題。為實現(xiàn)病歷信息的整合、檢索、共享和監(jiān)控等功能奠定了良好的基礎(chǔ)，取得明顯的效果;同時規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，確保了醫(yī)療信息所需的安全性、再現(xiàn)性。 2.2 以診療常規(guī)為代表的知識庫支持 我院在電子病歷系統(tǒng)中引入了診療常規(guī)、合理用藥、檢驗危機(jī)值等知識庫，為醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為提供幫助。我們按照上海市衛(wèi)生局頒布的《醫(yī)療護(hù)理常規(guī)》叢書，診療常規(guī)知識庫目前共完成整理了2173個診療條目，涵蓋臨床評估、檢驗檢查、藥物治療、處置、飲食和護(hù)理等要求，對應(yīng)了相關(guān)的ICD10編碼以及醫(yī)院的醫(yī)囑項目編碼。診療常規(guī)知識庫針對單病種提示規(guī)范的、常規(guī)的首診計劃，并列出應(yīng)執(zhí)行醫(yī)囑，供醫(yī)生修改確認(rèn)后下達(dá)。診療常規(guī)知識庫和可以將系統(tǒng)默認(rèn)的常規(guī)診療計劃，與醫(yī)生最終實際選擇執(zhí)行的診療計劃做比較，對于某些必選項醫(yī)生卻沒有選擇的醫(yī)囑，達(dá)到一定量之后，反饋給醫(yī)療管理部門，經(jīng)醫(yī)務(wù)處討論確認(rèn)后進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，形成一個具有自適應(yīng)和自更新能力的知識庫。 結(jié)合診療知識庫，電子病歷系統(tǒng)可幫助低年資醫(yī)生在書寫病史前，了解如何規(guī)范地書寫病史。 3. 對醫(yī)療信息共享的支撐 我們希望在醫(yī)療信息共享中開展慢性病跟蹤和慢病高危因素等類型的分析。因此電子病歷系統(tǒng)需要具有易于交換數(shù)據(jù)、易于采集、易于發(fā)布這些特性，便于推廣。 3.1 完整展示及自解釋 我們在電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計中，通過自動分詞、XML Scheme Document valid 、GRID property reflection等技術(shù)，將一份映射文檔存成記錄xml結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)跟蹤以及分析可以XML存儲的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)完成。也可快速地映射成按衛(wèi)生部已推出的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求的文檔。 3.2 易于采集 為了便于輸入，我們以類WORD自然語言輸入方式為主，同時在自由文本輸入和結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)間建立了一個較好的平衡，從而在自由文本區(qū)域可以智能感知并精確定位輸入點，彈出結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)項列表，簡化醫(yī)生的操作。在自由文本區(qū)里醫(yī)生可以自己錄入所需文字，而系統(tǒng)可以智能感知，精確定位到關(guān)鍵元素，形成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項。 圖4：自由文本輸入和結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù) 3.3 發(fā)布便捷 我們采用web 采集以及調(diào)閱的模式，降低各終端在調(diào)用統(tǒng)一的電子病歷時安裝以及發(fā)布的成本。但在實踐中也發(fā)現(xiàn)純web頁面交互能力較差，如果需要輸入便捷，有時候必須使用一定的本地控件，所以我們使用ClickOnce技術(shù)來部署應(yīng)用程序，對病歷頁面進(jìn)行自動發(fā)布和升級。 三、 展望 電子病歷的發(fā)展不能局限于現(xiàn)在的共享和調(diào)閱，還需要不斷的深化。首先是建立專科疾病診療與疾病區(qū)域管理體系，依托現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)以及區(qū)域信息共享平臺，在醫(yī)院和社區(qū)建立慢性病的跟蹤診療管理。其次，在醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)，逐步形成單病種臨床路徑。 總之，電子病歷絕不僅是病歷的電子存儲，它實質(zhì)上是醫(yī)療過程的全面信息化，是全面的面向醫(yī)護(hù)人員的臨床信息系統(tǒng)。電子病歷除了在區(qū)域醫(yī)療信息共享中起了重要的作用外，還可以在遠(yuǎn)程診療、大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)分析和流行病學(xué)的研究等領(lǐng)域起到至關(guān)重要的作用。 |
